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醫(yī)療保障用藥管理

考點(diǎn)一、我國基本醫(yī)療保險體系(2016，2017,A)共2分

1、我國基本醫(yī)療保險體系構(gòu)成“三縱”：①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;③新型農(nóng)村合作醫(yī)療，

提示：“三橫”：①主體層②保底層③補(bǔ)充層。

2、我國建立起三大類保障性藥品目錄分別是：(1)基本藥物目錄;(2)“醫(yī)保”目錄;(3)“新農(nóng)合”報銷目錄。

3、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重點(diǎn)內(nèi)容

①統(tǒng)一覆蓋范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險。

②統(tǒng)一籌資政策

堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收人相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提髙個人繳費(fèi)比重。

③統(tǒng)一保障待遇

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提髙門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

④統(tǒng)一醫(yī)保目錄

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

⑤統(tǒng)一定點(diǎn)管理

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

⑥統(tǒng)一基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。

考點(diǎn)二、基本醫(yī)療保險用藥政策 (2017,A)共1分

1、《藥品目錄》的構(gòu)成

《藥品目錄》西藥部分和中成藥部分所列藥品為基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品，共2535個?；踞t(yī)療保險基金支付藥品費(fèi)用時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付藥品費(fèi)用時不分甲、乙類。

2、《藥品目錄》的分類和支付規(guī)定

《藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、中藥飲片四部分。

西藥部分包括了化學(xué)藥和生物制品，中成藥部分包括了中成藥和民族藥，中藥飲片部分采用排除法規(guī)定了基金不予支付費(fèi)用的飲片。參保人員使用目錄內(nèi)西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險有關(guān)規(guī)定支付。國家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物和國家公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且在公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付。

3、《藥品目錄》的制定與調(diào)整

(1)《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必須，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

(2)甲類藥品不得進(jìn)行調(diào)整，并應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行法律法規(guī)和文件規(guī)定進(jìn)行乙類藥品調(diào)整。調(diào)整的數(shù)量(含調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍)不得超過國家乙類藥品數(shù)量的15%。

考點(diǎn)三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》《藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點(diǎn)，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。

考點(diǎn)四、基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理

要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)報同級社會保險行政部門備案。

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