脅痛(三)_中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析試題


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第一站:病案書寫(60分鐘)
黃××,男,52歲,職員,2002—03—22初診。發(fā)現HBsAg陽性史十年,因無不適癥狀,故未作進一步檢查。一個月前因與鄰居吵架后出現肝區(qū)隱痛,悠悠不休,遇勞加重,未予診治。近一周來上述癥狀加重,且自覺倦怠乏力,口干咽燥,心中煩熱,頭暈目眩,遂來診。查見:T:36.5 ℃ P:72次∕分,R:18次∕分,Bp:120∕70mmHg。神志清,中等體形,舌質紅,苔少,脈弦細。肝區(qū)叩痛(+),未見其他陽性體征。實驗室檢查:肝功能:谷丙轉氨酶(ALT):152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉氨酶(AST)128 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素(SB)16umoI∕L(3.4—22 umoI∕L.)。HBVM(乙肝病原學檢查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),B超:慢性肝損。
主訴:脅痛一個月,加重二周。
辨病辨證依據:年老體虛,精血虧損,肝陰不足,又兼肝郁化熱,耗傷肝陰,不能濡養(yǎng)肝絡,故而脅痛。脅肋隱痛,悠悠不休,遇勞加重,為陰虛脅痛之特征,陰虛易生內熱,故口干咽燥,心中煩熱。精血虧虛,不能上榮,故頭暈目眩。肝木乘土,脾失健運,四肢筋骨失于濡養(yǎng),故倦怠乏力。舌質紅,苔少,脈弦細,均為陰虛內熱之象,
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西醫(yī)診斷依據:
1、發(fā)現HBsAg陽性史十年。
2、脅痛,乏力,頭暈目眩,心煩,口干咽燥。
3、肝功能:谷丙轉氨酶(ALT):152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉氨酶(AST)128 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素(SB)16umoI∕L(3.4—22 umoI∕L.)。
4、HBVM(乙肝病原學檢查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+)。
5、B超:肝損。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:脅痛—肝陰不足
西醫(yī)診斷:乙型病毒性肝炎
治則:養(yǎng)陰柔肝
方藥:一貫煎為主方
生地15g 杞子15g 北沙參15g 麥冬9g 當歸9g
川楝子12g 山梔9g 女貞子15g 黃精15g 麥芽15g
酸棗仁15g
水煎服
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