2019年4月24日2時34分，位于烏蘭察布市卓資縣旗下營工業(yè)園區(qū)的內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣柜泄漏擴散至電石冷卻車間，遇火源發(fā)生燃爆，造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，截至2019年8月20日，直接經(jīng)濟損失4154萬元，所有受傷人員均已出院。

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月24日00 時，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班。班長王鵬飛、轉化精餾DCS(自動化控制技術中的集散控制系統(tǒng))主操作員王榮，轉化崗DCS操作員郭芳、精餾崗DCS郭林芳(學員)，精餾崗巡檢工蔡立紅、段慧敏、李建斌，轉化崗巡檢工楊鵬飛、羅東明、郭永強(學員)上崗。當班公司調度為李志強、閆磊，車間值長為郝建東，車間值班領導為副主任皮運濤。接班后，王榮、郭芳在中控室盯崗操作，在中控室查看轉化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS 運行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產(chǎn)無異常。

24日00 時20 分左右，楊鵬飛、羅東明、郭永強從巡檢室出來，到轉化現(xiàn)場進行巡檢，未發(fā)現(xiàn)異常，2時10 分左右，巡檢結束，返回巡檢室。

24日00 時接班后，王榮按正常工作程序，巡回查看DCS畫面，未發(fā)現(xiàn)異常，因當日刮大風，現(xiàn)場氣柜可燃氣體報警儀時有報警，郭芳通知現(xiàn)場巡檢蔡立紅查看氣柜現(xiàn)場情況，蔡立紅反饋現(xiàn)場無異常情況，郭芳進行消音處理。

24日2時34分07秒，DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，氯乙烯氣柜壓力PI-3101達到峰值5.043kpa，隨后開始波動下降。氯乙烯氣柜液位LRCI-3101下降至35.163%，隨后下降速率加大。24 日2時35 分左右，王鵬飛現(xiàn)場對講機喊話“現(xiàn)場著火了”，隨即王鵬飛、楊鵬飛、羅東明、郭永強開始撤離;王榮聽見喊話后，調整畫面至氣柜畫面，發(fā)現(xiàn)氣柜高度降至約27%，王榮對講機呼叫王鵬飛，匯報氣柜高度一直下降，隨即由于爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無法操作，DCS操作人員開始撤離。DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約2 分鐘時間內一線回流閥開度由0%調整至32.499%，二線回流閥開度由73.538%調整至99.191%。

(二)事故原因分析

1.氣柜液位及壓力快速變化分析。

DCS系統(tǒng)氣柜壓力、高度運行趨勢記錄顯示：接班時氣柜壓力PI-3101在3.103-3.144kpa穩(wěn)定運行;氣柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%穩(wěn)定運行。

24日2時33分20，氯乙烯氣柜壓力PI-3101在3.120kpa，然后開始波動上升;氯乙烯氣柜液位LRCI-3101顯示為36.095%。

24日2時34分07秒氯乙烯氣柜壓力PI-3101達到峰值5.043kpa，氯乙烯氣柜液位LRCI-3101顯示為35.163%。

24日2時35分53秒氯乙烯氣柜壓力PI-3101下降至3.368kpa，氯乙烯氣柜液位LRCI-3101降至29.631%，隨即檢測元件損壞失效，無壓力、液位顯示。

綜上分析，氣柜壓力由3.120kpa迅速上升至5.043kpa，而液位基本穩(wěn)定，說明氣柜處于卡頓、傾斜狀態(tài)。壓力達到峰值后迅速下降，說明氯乙烯氣體沖破水封，大量外泄。

2.回流閥調整過程分析。

DCS系統(tǒng)壓縮機入口壓力儀表運行記錄顯示：2時32分30秒氣柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%穩(wěn)定運行，一線回流閥開度0%，壓縮機入口壓力0.66kpa;二線回流閥開度74.8%，壓縮機入口壓力0.612kpa。

2時33分37秒氣柜液位LRCI-3101在36.095%，一線回流閥開度0.208%，壓縮機入口壓力0.639kpa;二線回流閥開度73.538%，壓縮機入口壓力0.618kpa。

2時34分07秒氣柜液位LRCI-3101在35.163%，一線回流閥開度5.07%，壓縮機入口壓力1.96kpa;二線回流閥開度79.408%，壓縮機入口壓力1.933kpa。

2時34分26秒氣柜液位LRCI-3101在24.227%，一線回流閥開度32.499%，壓縮機入口壓力2.042kpa;二線回流閥開度99.191%，壓縮機入口壓力2.011kpa。

在2分鐘內，一線回流閥開度由0%調至32.499%，二線回流閥開度由74.8%調至99.191%。全過程由DCS自動控制，無人為干預。

回流閥開度加大，氣柜液位理應上升，而實際氣柜液位未上升;回流閥開度加大，壓縮機入口壓力理應微弱上升，而實際壓縮機入口壓力在49秒內從0.639kpa急劇上升至2.042kpa，同樣說明氣柜處于卡頓狀態(tài)。

3.報警儀報警分析。

DCS系統(tǒng)可燃氣體報警儀報警記錄顯示：安裝在氣柜水槽平臺東北側800mm，距水槽平臺面300mm的可燃氣體報警儀、安裝在氣柜水槽北側500mm，距地面300mm的可燃氣體報警儀，在2時34分07秒至35分53秒均迅速達峰值75PPm(爆表)，證明氯乙烯氣體大量泄漏。

4.泄漏量估算。

泄漏時氣柜壓力為5.043kpa，氣柜高度為35.163%，氣柜容積為5000 m3，此時環(huán)境溫度為5℃左右，根據(jù)公式計算氣柜泄漏時總量為1800Nm3，此時壓縮機的回流量約等于1200 Nm3，系統(tǒng)的總泄漏量約等于3000 Nm3。

5.相關聯(lián)裝置負荷分析。

DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示：事發(fā)前，乙炔進入轉化裝置的氣量、氯化氫進入轉化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動。判定氯乙烯氣柜相關聯(lián)裝置對氣柜的運行無影響。綜上分析，該起事故是因東興化工公司氯乙烯氣柜卡頓、傾斜、環(huán)形水封局部減薄，氯乙烯泄漏，向低洼處擴散。

(三)事故發(fā)生原因和事故性質

a.直接原因。根據(jù)氣象分析報告，事故發(fā)生當晚，當?shù)仫L力達到7級，由于事故現(xiàn)場無氣象監(jiān)測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現(xiàn)場產(chǎn)生8級以上大風，由于強大的風力，以及未按照《氣柜維護檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定內容進行全面檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調大壓縮機回流，進入氣柜的氣量加大，加之調大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向低洼處擴散，遇火源發(fā)生燃爆。

b.間接原因。

1.企業(yè)層面(東興化工公司)。

(1)吸取本企業(yè)、本行業(yè)事故教訓不到位。違反《氣柜維護檢修規(guī)程》(SHS01036-2004) 第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定及《內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣柜檢修維護規(guī)程》規(guī)定，至事故發(fā)生時，氯乙烯氣柜投用6年未進行全面檢修。

(2)安全設備的安裝、使用不符合相關法律法規(guī)的規(guī)定。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條、《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第40號)第十三條第(三)項的規(guī)定，重大危險源等關鍵部位的安全控制設備缺失，未在氯乙烯氣柜設置緊急切斷裝置。有毒可燃氣體報警習以為常，未及時處置，未分析根本原因進行徹底整改。

(3)安全教育培訓不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定，未對從業(yè)人員進行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓，相關崗位操作工對操作規(guī)程、應急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機入口壓力降低的情況下，未進行全面分析、及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍按照常規(guī)操作方式進行操作，加劇了事故的發(fā)生。

(4)安全風險辨識防控能力不足。對氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關鍵裝置和重要部位的安全風險辨識不全面，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應急處置方案，安全風險防控能力不足。

(5)隱患排查治理不徹底。未切實貫徹落實《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》，隱患排查不徹底，未把自治區(qū)安全生產(chǎn)大檢查、危險化學品安全專項整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過程中，致使隱患和問題長期存在，企業(yè)長期“帶病運行”。

(6)應急處置不到位。未吸取安全監(jiān)管部門對其執(zhí)法檢查、對重大危險源現(xiàn)場處置方案演練次數(shù)不足的違法違規(guī)行為進行處罰的教訓，2018年企業(yè)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等重大危險源現(xiàn)場處置方案演練未做到每半年一次，且應急預案不完善，應急演練在一定程度上流于形式。

2.設計層面。

中國天辰工程有限公司未嚴格執(zhí)行《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》(GB50160-2008)第4.2.3條規(guī)定，違反了《生產(chǎn)設備安全衛(wèi)生設計總則》(GB5083-1999)第4.5條規(guī)定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標高較高位置，高于轉化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標高3-8m，其中高于電石冷卻廠房地面標高8m。氯乙烯氣柜一旦發(fā)生泄漏，氯乙烯將向低洼地勢蔓延，波及整個生產(chǎn)區(qū)域，產(chǎn)生嚴重安全隱患。

3.部門層面。

烏蘭察布市應急管理局、卓資縣應急管理局等兩級應急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故后，開展危險化學品安全專項整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實文件的現(xiàn)象。市縣兩級應急管理部門危險化學品安全監(jiān)管隊伍能力不足、力量薄弱，均無懂專業(yè)的安全監(jiān)管人員，執(zhí)法檢查只停留在表面，未發(fā)現(xiàn)并及時對企業(yè)存在的違法違規(guī)行為進行處罰。

4.黨委、政府層面。

烏蘭察布市、卓資縣兩級黨委、政府安全生產(chǎn)“紅線意識”“底線思維”未牢固樹立，雖然出臺過一系列明確企業(yè)主體責任、部門監(jiān)管責任和黨政領導責任的文件，但是對監(jiān)管部門存在的執(zhí)法能力不強、人員不足的問題未引起高度重視，加以解決。在督促監(jiān)管責任落實上、全面加強安全風險管控上存在不足。

c.事故性質。

經(jīng)調查認定，內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司“4·24”較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

安全三類人員，是指對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作負責的三類人員，有建筑施工企業(yè)主要負責人、建筑施工企業(yè)項目負責人以及建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員。以上就是環(huán)球網(wǎng)校為大家?guī)淼?ldquo;安全三類人員安全警示案例：內蒙古‘4•24’較大生產(chǎn)安全事故”，供大家參考學習!環(huán)球網(wǎng)校也為大家提供了更多安全三類人員免費資料，點擊下方免費下載按鈕獲取!