1.【案例題】
患者,女,38歲。因嗜睡、意識模糊3小時并兩次抽搐后昏迷來院急診。5天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咯黃色黏稠痰,胃食欲缺乏,口干。每天飲大量甜飲料,出現(xiàn)多飲多尿等癥狀并日漸加劇。查體:體溫T38.8℃,P108次/min,R20次/min,血壓BP130/80mmHg;肥胖;唇舌干燥,皮膚彈性差;無面癱體征,頸無抵抗,雙下肺可聞及濕啰音。
第1題
第2題
第3題
第4題
第5題
第6題
第7題
血清鉀、鈉、氯、鈣
血糖
腰穿腦脊液檢查
尿糖
血氣分析
肝、膽B超
糖化血紅蛋白
頭顱CT
血酮及尿酮
血漿滲透壓
參考答案: A,B,D,E,I,J
①患者雖因中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診,但血壓及有關(guān)體征提示不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。虎诨颊哂小叭唷卑Y狀,體檢有明顯脫水癥,提示可能有糖尿病及高滲性昏迷;③肺部感染及飲大量甜飲料則可能是糖尿病高滲性昏迷的誘因。根據(jù)提問要求圍繞糖尿病、肺部感染及高滲性昏迷來選擇最必要的幾種檢查,因此備選答案的A、B、D、E、I、J六項是正確的,其中B、I為關(guān)鍵選項;第C、G兩項備選答案是不必進(jìn)行的;第F項是不必急診進(jìn)行的。對于一位昏迷來急診的患者,雖然有昏迷,但無神經(jīng)定位體征,做頭顱CT的指征不強(qiáng),因此第H項也應(yīng)為錯誤答案。
本題解析反饋: 沒看懂 看懂
糖尿病酮癥酸中毒昏迷
糖尿病乳酸性酸中毒昏迷
糖尿病高滲性非酮癥性昏迷
肺部感染
低血容量性休克
腦血管意外
肺性腦病
癲癇
2型糖尿病
1型糖尿病
參考答案: C,D
根據(jù)病史和目前提示的結(jié)果考慮診斷。即患者血糖>33.3mmol/L、血鈉>145mmol/L、血漿滲透壓>350mmol/L,已達(dá)到糖尿病高滲性昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn),而酮體陰性,又無酸中毒存在,故第C項備選答案正確。胸片檢查結(jié)果則提示第D項備選也正確。但尚未進(jìn)行判斷患者糖尿病類型的檢查(如胰島素釋放試驗),故目前還不能肯定患者糖尿病的類型是1型或2型,因而第I、J項為無效答案。根據(jù)提示,第A、B、E、F、G、H項診斷均不成立。
靜脈輸注10%葡萄糖液
靜脈輸注5%NA.HCO3液
靜脈輸注0.9%氯化鈉液
靜脈輸注1.87%乳酸鈉液
應(yīng)用20%甘露醇脫水
皮下注射胰島素
應(yīng)用抗生素
插胃管注入溫開水
靜脈小劑量胰島素持續(xù)滴注
應(yīng)用口服降血糖藥降血糖藥
參考答案: I,H,G,C
此問要求回答糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的搶救原則。因而第C、G、H、I四項備選答案正確;第A、B、D、E、J五項備選答案錯誤。而患者于靜脈輸液及靜脈滴注胰島素前,可先于皮下注射適量胰島素,但目前不能常規(guī)皮下注射胰島素治療,故備選答案F為無效答案。
靜脈補(bǔ)鉀
繼續(xù)靜滴0.9%氯化鈉液
靜脈輸注5%葡萄糖液
適當(dāng)加快補(bǔ)液速度
可靜脈輸入血漿或全血
可靜脈輸入25%人體白蛋白
繼續(xù)每小時靜脈滴注胰島素4~6單位
皮下注射長效胰島素
測中心靜脈壓
參考答案: A,C,E,H,I
①目前高血糖及高滲狀態(tài)仍然存在;②血漿滲透壓較此前降低,且血壓較前下降;③血鉀低于正常。因此本問是要求應(yīng)試者回答目前情況下糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的進(jìn)一步處理原則,故第A、C、E、H、J六項備選答案正確;第B、D、I三項備選答案錯誤。而目前有關(guān)檢查并未提示患者出現(xiàn)腦水腫,人體白蛋白可用可不用,故備選答案G作為無效答案。
靜脈輸注5%葡萄糖液,加胰島素
繼續(xù)靜脈補(bǔ)鉀
繼續(xù)應(yīng)用抗生素
應(yīng)用呋塞米
鼓勵患者飲水進(jìn)食
繼續(xù)靜脈滴注胰島素以使血糖在13~16mmol/L波動
參考答案: B,D,E,G,H
此問要回答糖尿病高滲性非酮癥性昏迷患者經(jīng)搶救至血糖降至13~16mmol/L時的處理原則,同時還提示了目前有低熱、血鉀偏低的情況。因此,第B、D、E、G、H五項備選答案正確;其中H為關(guān)鍵選項,第A、C、F三項備選答案錯誤。
皮下注射胰島素控制血糖
皮下注射長效胰島素控制血糖
皮下注射中效胰島素控制血糖
加強(qiáng)抗生素治療
按糖尿病要求控制飲食
給予磺脲類口服降血糖藥治療
給予雙胍類口服降血糖藥治療
配合中藥治療
繼續(xù)靜脈滴注胰島素
鼓勵患者多飲水
參考答案: A,D,E,J
①目前患者已能進(jìn)半流食;②空腹血糖高;③突出了肺部感染的問題。即表明患者目前適宜皮下注射胰島素治療,并摸索調(diào)整劑量,同時要加強(qiáng)抗感染。而目前情況不宜口服降糖藥。故第A、D、E、J四項備選答案正確;第B、C、F、G、I五項備選答案錯誤;備選答案H可作為無關(guān)選項。
行葡萄糖耐量試驗
行C肽釋放試驗
谷丙轉(zhuǎn)氨酶
C-肽測定
血脂
心電圖
24小時尿蛋白定量
肝膽B超
心臟M超
參考答案: B,C,D,E,F,G,H,I
①患者體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%,可診斷肥胖;②餐后2小時血糖明顯高于標(biāo)準(zhǔn)(>11.1mmol/L),可診斷為糖尿??;③患者有肥胖及糖尿病家族史。故本問的關(guān)鍵是回答對一名初步診斷為糖尿病的肥胖患者應(yīng)“進(jìn)一步”進(jìn)行哪些常規(guī)檢查,因而第B、C、D、E、F、G、H、I八項備選答案正確。而已診斷糖尿病就不宜再行葡萄糖耐量試驗,故備選答案A.是錯誤的;心臟M超則不作為常規(guī)檢查項目,故備選答案J作為無效答案。
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