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　　第三章 心律失常

　　第二節(jié) 竇性心律失常

　　一、竇性心動(dòng)過(guò)速

　　【概念】1、正常竇性心律：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60～100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.12～0.20s。

　　2、竇性心動(dòng)過(guò)速：頻率超過(guò)100次/分。通常逐漸開(kāi)始和終止。頻率大多在100～150次/分之間，偶有高達(dá)200次/分。刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢，停止刺激后又加速至原先水平。

　　【意義】1、健康人：吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。

　　2、病人：發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物。

　　【治療】1、病因治療。

　　2、β受體阻滯劑or非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(如地爾硫草)可用于減慢心率。

　　二、竇性心動(dòng)過(guò)緩

　　【心電】竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律的頻率低于60次/分。常同時(shí)伴有竇性心律不齊(不同PP間期的差異大于0.12秒)。

　　【意義】1、健康：青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。

　　2、病人：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、阻塞性黃疸、應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻滯劑、洋地黃等藥物。

　　【治療】1、無(wú)癥狀→無(wú)需治療。

　　2、心率過(guò)慢→心排血量不足→阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素→心臟起搏治療。

　　三、竇性停搏

　　【概念】竇性停搏=竇性靜止：指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。

　　【心電】1、PP間期顯著長(zhǎng)(表現(xiàn)為無(wú)P波的QRS波群+T波，或P波與QRS波群均不出現(xiàn))。

　　2、長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。

　　3、長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律控制心室。

　　4、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，并且無(wú)逸搏發(fā)生→黑曚、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征→死亡。

　　●Adams-Stokes綜合征：心源性腦缺血綜合癥，指突然發(fā)作的嚴(yán)重的致命性的緩慢性和快速性心律失常→排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減→嚴(yán)重的腦缺血，甚至喪失和暈厥等癥狀。

　　【意義】提示迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外、應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、乙酰膽堿等藥物。

　　【治療】參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　四、竇房傳導(dǎo)阻滯=竇房阻滯=SAB

　　【概念】竇房傳導(dǎo)阻滯：指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。

　　【心電】SAB可分為三度：

　　1、體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)→無(wú)法確立第一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。

　　2、第三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。

　　3、第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：

　?、?莫氏I型=文氏阻滯：PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期<基本PP間期的兩倍(有點(diǎn)不完全代償間歇的意思，雖然不完全代償間歇是用來(lái)形容期前收縮后面的長(zhǎng)間歇)，VS竇性心律不齊：一個(gè)忽長(zhǎng)忽短。一個(gè)慢慢變短，直到一個(gè)超長(zhǎng)。

　　② 莫氏Ⅱ型阻滯：長(zhǎng)PP間期=基本PP間期的整倍數(shù)(有點(diǎn)完全代償間歇的意思，雖然完全代償間歇是用來(lái)形容期前收縮后的長(zhǎng)間歇)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。

　　【理解】1、 發(fā)出6個(gè)竇性波，第6個(gè)竇房結(jié)沖動(dòng)下傳心房時(shí)發(fā)生阻滯，形成6∶5竇房傳導(dǎo)阻滯。(發(fā)6傳5心電圖上看不到竇房結(jié)心電，所以根本看不到阻滯)。

　　2、竇房阻滯發(fā)生在竇房結(jié)到心房的路上，即SA段。所以一旦阻滯了就沒(méi)有P波，更沒(méi)有QRS和T波。此時(shí)竇房結(jié)是沒(méi)事的，還是按照竇性起搏，只是在竇房傳導(dǎo)的過(guò)程中出現(xiàn)了延緩或者阻滯。

　　● 莫氏I型→傳導(dǎo)延緩(延緩會(huì)慢慢變長(zhǎng)，直到砸在SA的不應(yīng)期上，SA有效休息時(shí)間變短)。

　?、?竇房結(jié)的節(jié)律依圖中所示相當(dāng)于1000ms，第一個(gè)阻滯下來(lái)以后，波動(dòng)間隔瞬間拉大到1200ms，之后，SA延緩的時(shí)間是越來(lái)越長(zhǎng)的，但是A的間隔時(shí)間反而越來(lái)越短。表現(xiàn)為1200→1160→1040→1000ms。之后終于延緩來(lái)到的沖動(dòng)砸在了SA的不應(yīng)期上，造成沖動(dòng)無(wú)法下傳。1560ms是兩個(gè)沖動(dòng)周期的和。

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　　② 個(gè)人猜想：延緩的原因說(shuō)不定就是心肌的疲勞，在充分休息之后，傳導(dǎo)就會(huì)較為順利，表現(xiàn)為第一個(gè)沖動(dòng)的延緩時(shí)間相對(duì)較少(即1200ms之前or1560ms以后的那個(gè)阻滯，不是很斜)。而后因?yàn)閯傔^(guò)不應(yīng)期就又來(lái)沖動(dòng)，有效休息時(shí)間縮短，心肌疲憊，延緩越來(lái)越長(zhǎng)，表現(xiàn)斜率越來(lái)越斜了。

　　● 莫氏Ⅱ型→傳導(dǎo)阻滯。

　　這個(gè)比較干脆，就過(guò)和不過(guò)兩種情況，所以沖動(dòng)沒(méi)通過(guò)的時(shí)候，表現(xiàn)為長(zhǎng)PP間期是短PP的整數(shù)倍。因?yàn)榭梢赃B續(xù)的讓你不通過(guò)。這與心肌疲勞無(wú)關(guān)，應(yīng)該是直接秀逗了(全或無(wú))。

　　五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征=病竇綜合征=SSS (以緩為主)

　　【概念】病態(tài)竇房結(jié)綜合征：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退→多種心律失常的綜合表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常。病竇綜合征經(jīng)常同時(shí)合并心房自律性異常。部分患者同時(shí)有房室傳導(dǎo)功能障礙。

　　【病因】1、淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染(布氏桿菌病、傷寒)、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等;

　　2、竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少。

　　3、迷走神經(jīng)張力↑，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能。

　　【臨床】主：心動(dòng)過(guò)緩→心、腦等臟器供血不足→發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。

　　偶：心動(dòng)過(guò)速→心悸、心絞痛等癥狀。

　　【心電】1、持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次/分以下)，且并非由于藥物引起;

　　2、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯;

　　3、竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存;

　　4、心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征：=快慢綜合癥，指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常(心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速)交替發(fā)作。

　　以上為典型性心電改變，亦有非典型性心電改變：

　?、?在沒(méi)有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和(或)第一度房室傳導(dǎo)阻滯;

　?、?房室交界區(qū)性逸搏心律等。

　　【診斷】心電 + 臨床癥狀。

　　【檢查】1、固有心率(IHR)測(cè)定

　　[原理]應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)的頻率。

　　[方法]以普萘洛爾(0.2mg/kg，β受體阻滯劑)靜注后10分鐘，再以阿托品(0.04mg/kg)靜注，然后檢測(cè)心率。

　　固有心率正常值可參照以下公式計(jì)算：118.1一(0.57×年齡)。

　　病竇綜合征患者的固有心率<正常值。

　　2、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定：心內(nèi)電生理檢查技術(shù)、食管心房電刺激方法，

　　【治療】1、無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀→不必治療，定期隨診觀察。

　　2、有癥狀→起搏器治療。

　　3、心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢的時(shí)候也是同上不治or起搏器治療，但是發(fā)作心動(dòng)過(guò)速時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物治療，可能加重心動(dòng)過(guò)緩。只有在應(yīng)用起搏治療后，患者有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。

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